文/聂广  中国中西医结合学会理事

29年前我读研究生时，一位同学常抱着各种“医案”看得如痴如醉。看他那么用功，我也借来几本读读，发现其中问题很多。有的叙述简单，虽有医理分析，疗效并未交代;有的疗效神奇，但一看就知道是自愈现象;有的随意为之，临床表现和用药经历挂一漏万;有的简直就是天方夜谭，荒唐之至。于是，我再也不借医案书看了。

随着人类认识的进步，今天我们已经知道影响“疗效”的因素有很多。首先，疗效好坏与不同疾病关系密切。我院的司机班长曾告诉我，他舅舅治疗狂犬病效果很好，救活了不少病人，能不能进一步研究他的药方。我说：不要很多，只要救活1例就是世界奇迹。这样吧，如果他很有信心就来感染病房试试。但后来就没了消息。事实上，我们的古代医家也是这样，他们区分不了“狂犬病”与“狗咬伤”(狗咬伤并不一定会得狂犬病)，又怎么能够知道“狂犬病”的死亡率100%，而“狗咬伤”很少死亡?于是弄出点“疗效很好”的药方也就不足为奇了。

其次，疗效好坏与疾病不同阶段关系密切。我当住院医师的时候，就发现了一个“常识性”秘密：医学发展到今天，我们对疾病的干预能力仍然非常有限。黄疸一直是肝功能损害的重要标志，古代医家就十分重视，自古至今积累了大量“退黄”经验以及各种各样的疗法，因此临床上有些专家自认为“退黄”很有一套。其实，无论中西医的各种退黄疗法，对于黄疸的干预能力都非常有限，在疾病进展(黄疸上升期)的时候，无论什么疗法都事倍功半，甚至是“帮倒忙”;而到黄疸消退期的时候，无论什么疗法都事半功倍。过去有一种说法叫做“运气好的治病尾，运气不好的治病头”，也是这个道理。

此外，疗效好坏与人们的主观意图关系密切。23年前，《中西医结合肝病杂志》创办之初，稿件非常困难，审稿也缺乏临床经验。中医药治疗慢性肝炎，乙型肝炎表面抗原阴转率达到90%，丙型肝炎抗体阴转率达到70%。这是明显的编造数据，而编辑审稿时竟然毫无察觉，使之堂而皇之地刊出了。当然，这也不限于一本初创的杂志，闻名全球的临床杂志《柳叶刀》也出现过类似事件。

最后，疗效好坏与研究资料的完整性关系密切。某种疾病的疗效不是医生说了算，也不是病人说了算，而必须是科学家说了算。你必须提供严谨而完整的研究资料让专家评审，甚至必须通过严谨设计、严格实施的临床试验或者实验研究才能证实。之前，我带了两家民间研究机构的负责人到北京找到牵头相关国家项目的首席专家，他们拿出自己的研究资料，专家们并不理睬。我接过来一看，果然资料很不完整，没有一份合格病历(也居然通过了某中医大学副校长牵头的专家鉴定，为国内领先水平)，一切必须从头再做。

其实，疗效解释的随意性远远不止这些，甚至进展到当代还有很多难题有待克服。医学研究中有一个术语叫“偏倚”(bias)，是指从研究设计、到实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实情况之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系。可以说，现代科学研究很大程度上就是在克服“偏倚”。因为在研究工作中完全避免误差几乎是不可能的，但对于研究中可能存在的各种误差，我们要在临床研究工作的各个环节中尽量加以控制和预防，以使研究结论更符合实际情况。

现代临床试验之所以那么严格，就是因为我们曾经轻易得出的一些结论并不可靠。因此，临床试验过程包括设计、测量和评价(简称DME)三大步骤，其每一步骤必须遵循一定的原则。例如，设计就要遵循“分层、区组随机化分组，可比性(均衡)的平行对照，盲法，可重复性(样本量足够)”这四大原则。这样做的一切原因，都是为了排除偏倚，使实验结果真实可靠，干预效应客观一致，可重复性强。但这是近代才逐渐发展起来并仍然在完善中的方法，在古代的医疗实践中是不可想象的。

因此，谈疗效并不轻松!