文/记者 吉菁菁 编辑 李乃麟

采访专家

王一方（北京大学医学部人文研究院教授，《医学与哲学》编委会副主任）

王　宁（首都医科大学宣武医院神经外科主任医师，神经外科ICU主任）

胡　理（中国科学院心理所健康与遗传心理学研究室研究员、中国生理学会疼痛转化研究专业委员会委员）

当一天的时光即将消逝，总有一段黄昏用来承接白昼的光明与夜晚的黑暗。濒死就是生的白昼逐渐沉入死亡永夜之间那珍贵又短暂的黄昏。

无法完全说清的“濒死体验”

对于每个活着的人来说，死亡都是一件或早或晚必须去面对的事情——“死神就坐在门外的过道里，坐在幽暗处，凡人看不到的地方，一夜一夜耐心地等待。”但如果谈起那块盘桓于生死之间的灰色地带，想了解无限接近死亡的“濒死体验”到底是一种什么样的感受，可能从幸运的亲历者到权威的资深医生，都无法完全准确地描述。

北京大学医学部人文研究院教授王一方认为，“濒死体验”并没有统一定论或者说法，甚至在日常生活中的普通人身上，也会因为药物作用、惊恐障碍发作或者其他一些环境心理因素的诱导，体会到和将死之人同等体验的“濒死感”。而濒死之人的感受，可能因环境温度不同、个体耐受度存在差异、遭遇死亡的“重击方式”不一，都会不尽相同。如严重外伤或者急性疾病发作都可能导致人短时间内死亡，濒死期可能很短或并不出现。不过，除了大脑或神经受到严重损伤的人，大多数濒死之人不可避免地都会经历一段或长或短、极端痛苦的生理体验。

据中国科学院心理所健康与遗传心理学研究室研究员、中国生理学会疼痛转化研究专业委员会委员胡理介绍，这个阶段根据疼痛分类的不同，来自外界刺激产生的疼痛感、来自内在脏器受损的疼痛和内心感知疼痛在传导过程中存在一定差异。来自外界刺激产生的疼痛会先激活皮肤疼痛感受器，疼痛的感觉信号上传至脊髓，在脊髓内交叉到对侧上行至间脑和脑桥。因为痛觉的类型不同，可能在间脑或脑桥换元，再上行到丘脑换元，丘脑再上传到感觉皮层或者中脑，人才感知到疼痛。第一个是往这个初级和次级提高，感觉气氛传导能感知到疼痛，靠的是感觉辨识的这个维度。如果是往这个脑岛，这个前中扣带皮层这个地方传的话，它就相当于能感知人的情绪维度，包括感知辨识很多情绪情感的一个维度，比如难过、愤怒。不过虽然传导有差异，但是大脑对痛苦的感知可能表现程度一样，对于类似心梗发作等急性病患者来说，可能瞬间会遭受巨大的痛苦，刹那间全身的精力都用来对抗这种痛苦甚至到静止不动的状态，而对于其他经受了慢性病折磨的患者，这个对疼痛感知的时间就会持续更长。

王一方表示：“我们说人死如灯灭，濒死阶段就像待在一个大房间里关灯，关掉所有的灯时不是去拉总闸，而是按照一盏或同时几盏的顺序来关，全身器官短时间内走向衰竭继而停止有一个时间差的存在。”他认为虽然由于各种因素导致个体上的濒死感受不同，但是这一阶段里，一些共有情况还是在相继发生。

由于这阶段机体各系统的机能都发生了严重障碍，人会出现呼吸中枢麻痹，造成呼吸不规则或短促、张口呼吸，呼吸带鼻声、痰鸣或出现潮式呼吸，叹气样、哭泣样(双吸气)呼吸的情况，也可能会表现为呼吸急促，每分钟在30~50次。大脑或者神经没有严重受损的部分病人，此时虽然意识尚存，但也可能会因缺氧而表现出烦躁不安或者出现混乱，丧失对记忆和对空间时间的感知。

随着时间推移，脑干以上各神经中枢处于深度抑制状态，种种深浅反射逐渐消失，体温调节中枢功能紊乱，人体温度会出现高热或者降低两种极端情况，心肌收缩无力，心搏出量减少，脉搏微弱而不规则，血压下降。同时，一些感官状况也开始消失，一般来说视觉最快，表现为不能辨认亲友或看不见人。嗅觉失灵，说话困难，由于吃不下饭也喝不了水，味觉上有口干、口苦、味觉等改变，能量减低，临终脱水效应出现。这种脱水效应通常是一种自然过程，随着尿量、痰液、胃肠道分泌液以及肿瘤组织水分减少，人感知到的痛苦也会相应减轻。听觉通常是最慢消失的，处于濒死阶段的人虽然能听到周围的声音，但已经无力回应。

至于在这阶段时有发生的民间称之为“回光返照”的现象，王一方表示，可能的解释是在生命最后阶段里，人体倾尽全力最后一搏：在大脑皮质指挥下，分泌出的肾上腺激素起到了应急的作用，各器官表现出了最佳状态，但是这个效果的持续时间是非常短暂的。

现代医学刮来的“风”

虽然我们无法对濒死期的体验做一个准确描述，但是病理学上还是把迈进生物学上死亡深渊的前期细分为了濒死期和临床死亡期两个阶段。不过理论上讲，只要处于生物学死亡前期，生命的小船始终盘桓在生死之间的灰色地带里，如果顺其自然地“顺流而下”，必将很快抵达那黑色的彼岸，如果加进人工干预，现代医学刮来的“风”也最有可能在这个阶段带领小船返航。

经过了濒死期阶段，除去急性发作导致心跳呼吸骤停的猝死病人，直接进入了临床死亡期。这个阶段主要特征表现为心跳、呼吸完全停止，各种反射逐渐消失，延髓处于深度抑制状态，但各种组织中仍有微弱代谢活动。

王一方认为，整个生物学死亡的前期阶段是一个“点线面”的立体过程。点，是心脏和呼吸，心脏和呼吸停止后有一个延迟反应连接到大脑皮层，再沿着大脑皮层扩散到外周的神经，然后再通过神经线慢慢传递扩散到人体的整个面。整个面就开始“熄灯”了，但是在“熄灯”的过程当中也会出现一些“余光”：“这个阶段里，虽然心跳和呼吸停止了，但由于个体差异不同，一些器官对缺氧的耐受度也不同。在一些缺氧耐受力强的个体中，可能大脑神经元还在放电，或者一些感觉神经的末梢仍然停留了4~8个小时。这时候运动神经终止了，手指无法移动，但是部分肌肉的非中枢性反应还在。

临床死亡阶段在一般条件下，持续时间为4～8分钟(即血液供应完全停止)，但在低温条件下也许可延长至1小时左右，超过这个时间，大脑将发生完完全全不可逆的变化，所以这一阶段是积极抢救复苏病人最后的底线。由于重要器官代谢过程尚未停止，潜力还在，只要不超过这个阶段，对失血、窒息、触电等致死的病人给予积极的治疗，仍有生还的可能。相关医学治疗手段仍然取决于原发疾病，打阿托品或者肾上腺素，血压低了就迅速使用相关设备升血压，无法自主呼吸就上呼吸机，肾功能衰竭就做血液透析。但是这一阶段是否需要现代医学的治疗，也同样要考虑病人和家属的意愿。首都医科大学宣武医院神经外科主任医师、神经外科ICU主任王宁就曾经接诊过一个90多岁的晚期肺癌患者，除了癌症，患者还并发有肺部炎症和肾衰竭，每一天都忍受着巨大的痛苦。他的遗嘱就要求最后弥留之际，不再进行特别积极的救治。作为一个近百岁的老人，在这种疾病状态下，通过现代医学的生命支持手段，如气管插管呼吸机支持，血液透析，也许可以延长他的生命，但是在这个延长的生命过程中其痛苦是无法消除的。

尽管临床上常常在一个“时点”宣告人的死亡，但人体的死亡是一个过程。在生物学死亡的前期阶段，随着时间推移，持续缺氧会造成血液代谢性的酸中毒，但也可能促使一些个体的大脑释放出具有止痛作用的内啡肽(又称安多芬)，这可以让人产生病理性的欣快感。在内啡肽的作用下，负责回忆存储的大脑皮层两侧的颞叶被激活，部分人可能感觉不到痛苦，大脑反而会加工早期记忆，从而让人产生一些迷幻效应。

这一阶段，当现代医学刮来的“风”回天乏力，生与死之间的“旋转门”就会关闭。留下的只有一扇普通的“门”，推开之后，迟到的死亡就会静静发生。

脑死亡是更科学严谨的死亡标准

生物学上的死亡期是死亡过程的最后阶段。此时，机体各重要器官的新陈代谢相继停止，并发生了不可逆转的功能和形态改变，但对于某些对缺氧耐受性较高的器官组织，如皮肤、毛发、结缔组织等，在一定的时间内仍维持较低水平的代谢过程，随着生物死亡期的发展，代谢完全停止，则出现尸斑、尸僵和尸冷，最终腐烂、分解。那么，从还有一丝救治希望的临床死亡期进入到不可逆转的生物学死亡的那根“分界线”是什么?

“如今我国刑法中的死亡标准仍然是以心肺死亡盖棺定论，从自发呼吸停止、心脏停止、瞳孔反射机能停止等作为自然人死亡的判断依据。但是现代医疗手段中呼吸机的应用导致出现这样的情况，上世纪60年代法国一位医生报告了一组20多个深度昏迷的病人，用呼吸机维持呼吸，尽管有心跳，但是他们的大脑和脑干功能已经丧失殆尽，从此有了“脑死亡”的概念。从我国现行法律的死亡标准上来说，他们还活着。但神经细胞的再生是非常困难的，从医学的角度考虑，这类病人可以说不仅意识和自主呼吸不可逆地丧失了，心跳的停止也只是时间问题。脑死亡概念提出后的60多年来，没有一个经过标准程序判定为脑死亡的病人再活过来。像这种病人仅仅维持心跳已经没有什么意义。”王宁解释，相比起来以心肺功能不可逆停止判断人进入生物学死亡的依据，脑死亡的标准是更具科学性和严谨性的。截止到2009年，世界上已有大约90个国家都颁布了脑死亡医学标准，有些国家还进行了立法。准确的“脑死亡”定义是：包括脑干在内的全脑功能不可逆性丧失。

中枢神经系统由大脑、中脑、小脑和脑干组成。大脑主管人的各种心理、高级思维和各种感觉和运动，脑干处于大脑最深处，是大脑的所有传导束的通路，并且是人体觉醒与意识，心跳、呼吸等重要生命功能的中枢，现代医学中没有脑干死亡后再复苏的先例，从对缺氧的耐受能力看，大脑皮层4～6分钟，中脑5～10分钟，小脑10～15分钟，脑干20～30分钟，换言之，除非脑干直接受损，在脑干死亡之前，其他各部分至少已经遭受严重的不可逆的损害。脑干死亡后，依靠现代医疗手段所能维持的、包括残余心跳在内的部分生物学特征不再表明生命的继续存在。一般说来，当弥漫性脑损伤发生时，大脑皮层死亡先于脑干死亡，所以采用脑干死亡作为个体死亡的判定标准，更具有保守性、安全性和可靠性。当然，一旦发生全脑死亡，从医学角度来判断，就是毫无争议的个体死亡。

至于媒体中常常提到的感人新闻“家属不离不弃30年终唤醒植物人”，王宁表示植物人与脑死亡是有本质区别的。脑干功能中包括了驱动病人的自主呼吸和心跳，植物人虽然也处于一个昏迷状态，但是可以自主呼吸的，而脑死亡的人只能在呼吸机的帮助下维持呼吸和心跳反应。部分植物人确实存在着潜在唤醒的可能性，而脑死亡的人没有呼吸，没有各种反射反应，无论现代医学技术是维持3周还是3个月的心跳，对脑死亡的人来说可能都一样，是绝对无法恢复自主呼吸的，更不用说醒过来了。需要特别强调的是，脑干包括全脑功能的丧失，同其他器官比如肾脏、肝脏、心脏等功能衰竭相比，这些器官可以通过移植新的异体器官，使人重新过上健康的生活，但“脑死亡”是不可逆的，“换头术”完全是彻头彻尾的科学笑话。

我国医学界从上世纪80年代开始，探索中国脑死亡的标准，经过近30年的努力，卫生部也在2002年推出了成人《中国脑死亡诊断标准》(草案)，以及技术标准，这一医学界公认的科学标准，遗憾的是一直没有在我国法律上进行确认。王宁和王一方都认为，除了提高生命质量，维护死者尊严，减少社会公共资源的浪费和病人家属的经济负担，国家尽快推进脑死亡标准的立法实际上也会是一个进步”。