面对亲人的离去，我们仍然可以澄清一些认识上的误区，采取一些合理的安抚措施。

　　采访专家

　　赵风岭 国际中华心理学应用研究会理事，山东省肿瘤医院心灵关怀部副主任护师

　　吴海云 解放军总医院老年心血管病研究所主任医师

　　冯磊 北京积水潭医院麻醉科医师

　　最近，一篇《死亡前72小时是什么感觉?》的文章在网络上引起广泛关注，它涉及到医学上“临终关怀”的话题，但这篇文章体现了很多笔者的自我感受。那么，临终病人到底心理状态如何?虽然目前科学的研究不多，但我们仍然可以澄清一些认识上的误区，采取一些合理的安抚措施。
 

　　患者常常是被动接受治疗的?

　　原文观点：

　　“一个遭遇车祸的22岁男性被送进了监护室，此时的他生命垂危，几乎不能说话。然后，在长达3个小时的时间里，医院不允许家人进入病房看望这个随时会告别人生的亲人，在随后的时间里，也只允许一个亲人每隔2小时进去看望5分钟。直到护士通知他们病人已身亡。”

　　医学解释：

　　那么，患者常常只能被动地接治疗?实际上，文章列举的遭遇车祸外伤青年，很可能有救活的希望。文章举这样一个例子，会给医疗机构和病人家属对急性病人的救治带来认识上的混乱。

　　实质上，当患者出现生命危险时，医生肯定会尽力抢救，但抢救时，如果家属在场，可能会影响抢救的顺利进行，故不允许家属进入ICU是正确的。相信医生对待患者的态度，都是以最大限度延长患者生命、提高生存质量为终极目的的。患者生病接受治疗或处在抢救状态时，医生通常会征求患者或家属的意见，同时也会向家属提前交待患者的病情和状况，在知情同意的条件下才可能给予“过度治疗”或“不足治疗”。

　　在我国，大多数患者本人几乎没有医疗救治的知情权，往往是家属掌握着是否继续治疗的选择权，有家属选择继续治疗，也有家属决定放弃治疗。有时医生告知患者病情，还可能引起家属的愤怒，甚至可能引起不必要的医疗纠纷。所以，包括恶性肿瘤等疾病在内，在临床上是“过度治疗”还是“不治疗”，都是患者家属的选择。
 

　　多盖一点被褥都是无法忍受的?

　　原文观点：

　　 “临终病人常处于脱水状态，吞咽出现困难，周围循环的血液量锐减，所以病人的皮肤又湿又冷，摸上去凉凉的。你不要以为病人是因为冷，需要加盖被褥以保温。相反，即使只给他们的手脚加盖一点点重量的被褥，绝大多数临终病人都会觉得太重，觉得无法忍受。”

　　医学解释：

　　正常情况下，人的皮肤、呼吸等都会排出水分。在生命的最后阶段，急剧的呼吸会排出更多的水分，不输液患者就会处在脱水状态。同时，脱水只是其中的一个原因，主要是多半病人处于临终状态时心脏的泵功能衰竭，也就是心脏没有“劲儿”，无法把循环血量泵到肢体的远端。因此会让人感觉病人身体有些湿冷。

　　而增添被褥是不是一个负担，这个就不好界定了。我们不能因为觉得增加负担了，就不给患者增加温暖。究竟是负担还是温暖，怎么样的感受对于患者更舒服、更好，这个目前还没有科学考证。
 

　　供氧无法改变呼吸衰竭，应该打开窗户和风扇?

　　原文观点：

　　“呼吸衰竭使临终病人喘气困难，给予氧气似乎是顺理成章的事。但他们已失去了利用氧气的能力，此时给他们供氧无法减轻这种‘呼吸饥饿’。正确的做法是：打开窗户和风扇，给病床周围留出足够的空间。”

　　医学解释：

　　呼吸，简单地说就是通气和换气。尽管患者氧利用的能力降低，但作为医者和亲属应该通过提高患者吸入气体的氧浓度和(或)改善患者的通气来代偿。前者就是吸氧，途径是鼻导管、面罩、无创通气、有创通气(老百姓说的插管)，对于后者，过高的枕头显然是不利于通气的，会加重上呼吸道梗阻的情况，侧卧位可以改善通气，但很多临终的病人耐受不了这个体位，如果实在通气不能改善，最终的解决方案还是插管，但要取决于患方是否同意，毕竟这是痛苦的有创操作。

　　还有，打开窗户和风扇，让空气流通，这样并不能解决呼吸困难的问题。说通风能解决患者的呼吸问题，这是没有科学根据的。
 

　　使用吗啡是减轻患者喘气困难和焦虑的最好办法?

　　原文观点：

　　“使用吗啡或其他有类似鸦片制剂的合成麻醉剂是减轻病人喘气困难和焦虑的最好办法。”

　　医学解释：

　　生病时，患者呼吸困难是不能用吗啡的，呼吸困难并非吗啡的适应症。吗啡是不能随便使用的，它是一种强效镇痛药，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，临床上是限制使用的，必须是精神科医生或副高以上的医生才有处方权用药。同时它也有明显的镇静作用，对呼吸中枢有抑制作用。
 

　　濒死的人常常不会感到饥饿?

　　原文观点：

　　“当吞咽困难使病人无法进食和饮水时，有些家属会想到用胃管喂食物和水，但濒死的人常常不会感到饥饿。相反，脱水的缺乏营养的状态造成血液内的酮体积聚，从而产生一种止痛药的效应，使病人有一种异常欢欣感。这时即使给病人灌输一点点葡萄糖，都会抵消这种异常的欣快感。”

　　医学解释：

　　临终的患者是不是“饥饿”，目前并没有相关文献可查。但是，即便患者“不饿”，我们也不应停止对患者能量的供给，因为医学上很多事并不能简单认为——患者感觉不到这个，我们就不去做。有的患者消化系统“崩溃”，胃管提供的能量也无法满足患者对能量的需求，这时会用一根管子把能量直接打到血管里，当然，这根管子或胃管都是有创的有痛苦的，要征得患方的同意。

　　不同患者的病情，会有不同表现。临床上医生很少会给濒死患者下胃管。通常会用输液来维持生命体征。当患者躺在床上时也会消耗能量，所以会靠输液维持生命。此外，不是说“脱水的缺乏营养的状态造成血液内的酮体积聚，就会产生止痛药的效应”。疼痛的患者，在意识消失后便无疼痛知觉了。临床上看患者是昏迷还是嗜睡，通常要看压眶、足底反射。

　　此外，患者快临终时家人通常是不会喂食的，因为患者本身有吞咽困难，所以也不存在食物会进入气管。临床上一般通过静脉给予营养，而且输液通常不会引起恶心。只有很少刺激胃或有负作用的药物会引起恶心。输液是维持生命需要，而水肿多是由于患者肾功能或循环功能不好造成的。
 

　　患者交流减少，是濒死的人与心灵对话?

　　原文观点：

　　“在生命的最后阶段，甚至在死前三个月之久，不少病人与别人的交流减少了，心灵深处的活动增多了。不要以为这是拒绝亲人的关爱，这是濒死的人的一种需要：离开外在世界，与心灵对话。”

　　医学解释：

　　临床上，每个人的状况是不同的，有人会讲述自己的故事，有人可能还有未了的心愿，不是每个人都是这样孤独的。一般情况下，都是刚刚生病的时候会和家人交流减少。因此，对于患者的临终状态不能一概而论。
 

　　抓紧与病人交流?

　　原文观点：

　　“一项对100个晚期癌症病人的调查显示：死前一周，有56%的病人是清醒的，44%嗜睡，但没有一个处于无法交流的昏迷状态。但当进入死前最后6小时，清醒者仅占8%，42%处于嗜睡状态，一般人昏迷。所以，家属应抓紧与病人交流的合适时刻，不要等到最后而措手不及。”

　　医学解释：

　　关于100个晚期癌症患者的研究，应注明出处，不过作为一般性的文章也无妨，从医学上看，有点吹毛求疵了。

　　但实际上，这个比例是没法界定的，临终的患者也会突然有“好转”的现象，医学上叫做“回光返照”。文中提到，临终时“家属应抓紧与患者交流的合适时刻”，这个是对的。根据医学临床研究，发现在宣布患者临床死亡后，人的听力还会存在一段时间，所以听力是患者最后消失的器官功能。

　　医学教科书中《基础护理学》有关“临终护理”的知识提到，濒死期(临终状态) 机体各系统的机能发生严重障碍，神志不清，但有时意识尚存，表现出烦躁不安，感觉迟钝。肌张力丧失，大小便失禁，种种深浅反射逐渐消失，心跳减弱，血压降低，呼吸变浅、弱，出现潮式或间歇呼吸。说话困难，听觉最后消失。由于能量锐减，各种机能活动极度减慢。所以在这个时候家人可以说你想说的话，但患者不可能回馈什么内容了。
 

　　患者发出 “死亡咆哮声”?

　　原文观点：

　　“随着死亡的临近，病人的口腔肌肉变得松弛，呼吸时，积聚在喉部或肺部的分泌物会发出咯咯的响声，医学上称为‘死亡咆哮声’，使人听了很不舒服。但此时用吸引器吸痰常常会失败，并给病人带来更大的痛苦。应将病人的身体翻向一侧，头枕得高一些，或用药物减少呼吸道分泌物。”

　　医学解释：

　　长期卧床的患者痰多呼吸时，可能会出现“痰鸣音”，医学上吸痰是通过鼻腔吸的，通过口腔一般不好吸出来。患者临终时，会有“叹气样呼吸”，但没有“死亡咆哮声”这种说法。另外，患者疼痛时医生会酌情阶梯应用止痛药物，现在止痛的方法很多，有的止痛药物还可以持续泵入。随着患者的意识逐渐消失，很少有患者在濒死时会感到疼痛。
 

　　直到病人咽气，医生才拔下身体上所有的管子?

　　原文观点：

　　“我想起直到父亲咽气，医生才拔下了连接在他身体上的所有的管子，输气管、输液管、心电图仪……”

　　医学解释：

　　抢救患者是经家属同意后实施的医疗手段，没到患者临床死亡，医生是不会拔掉管子的。现在社会上倡导预立“生前遗嘱”，可以事先选择在临终时不要求做抢救，而是进“安宁病房”，享受“安宁疗护”。比如台湾的安宁病房有“洗澡机”，患者在浴缸里可以边洗澡、边按摩，而且有专业医护人士陪同。有患者称，“洗澡是让他最快乐的事”。
 

　　最大的仁慈和人道是避免不适当的、创伤性的治疗?

　　原文观点：

　　“现在才知道，对于临终者，最大的仁慈和人道是避免不适当的、创伤性的治疗。不分青红皂白地‘不惜一切代价’抢救，是多么地愚蠢和残忍!”

　　医学解释：

　　在人们的传统观念中，罹患恶性肿瘤意味着死亡。出于对死亡的恐惧，患者通常在绝望之余会不惜一切代价去治疗，四处求医问药，只要有一线希望就积极治疗，认为只有“根治”方能万无一失。认为放疗、化疗多多益善，只有好药、贵药、进口药才能有效，即使最后仍无回天之力，也尽了力，对得起自己了。这种观点在患者家属中也非常突出，一方面是因为担心患者埋怨，另外也是害怕社会舆论谴责。

　　许多医学者认同，对慢性终末期病人(如癌症、心力衰竭、呼吸衰竭晚期)，主要是尽量减轻痛苦，而不是尽力延长生命。现在有个理念是“活得尊严，死得高贵”，患者可以选择自己的生命长度，医学上称为“姑息医疗”，不加快也不延缓患者的死亡。而为了减轻患者的痛苦，家属要适应亲人离开，专业照顾者要为病人和家属提供情感和精神支持。■