很多医院的急诊区通常聚集大量病患， 很容易发生医院内感染。

　　斯洛伐克伯拉第斯拉瓦，一名疑似感染MERS 的韩国患者被送往当地医院进行隔离。

　　本文采访专家

　　蒋荣猛 北京地坛医院感染性疾病诊疗中心主任医师

　　蒋天伦 第三军医大学西南医院输血科主任

　　刘富强 湖南省疾病预防控制中心应急办主任

　　文/记者 李鹏

　　世界卫生组织报告，全球每年至少有140万患者在住院期间发生院内感染。而根据各个国家的数据分析，其每年全球医院内感染人数则要庞大的多。

　　这次韩国爆发的中东呼吸综合征(MERS)大规模感染事件，再次敲响了医院内感染的警钟。不管是2003年的非典，还是目前依旧在流行的埃博拉和中东呼吸综合征，流行性疾病是其最好的试金石。

　　“最好医院”也有漏洞

　　从5月20日韩国发现首位中东呼吸综合征确诊患者，到6月20 日，疫情已在该国肆虐了一个月。随着调查人员和媒体对韩国防控措施的披露，中东呼吸综合征在医疗水平较高的韩国没有得到及时控制的原因逐渐被披露出来，而医院防控的松散造成医院内感染正是罪魁祸首。

　　这种病毒在人与人之间传播与密切接触具有很大的关系，在医院内集聚性病例中，人际间传播更容易，特别是感染预防与控制措施不足的时候。

　　世界卫生组织日前发表的声明也证实了这一点，在其列出的此次疫情在韩国扩散的主要原因中医护人员和普通市民对中东呼吸综合征的特点认识不足;医疗体系防控措施不到位;在拥挤的急诊室和多床位病房内与感染者密切、长期接触等就是一些至关重要的因素。

　　韩国疫情的首个源头是京畿道平泽圣母医院。韩国专家认为，除了因首位患者刻意隐瞒中东旅行经历，妨碍医院及时防控以外，在确诊后对密切接触者的隔离措施不到位也是造成疫情在这家医院内扩散的主要原因。

　　韩国规模最大的医院-——三星首尔医院是第二轮疫情的“重灾区”。目前，在该院染病的患者近80人。据韩国媒体报道，由于三星首尔医院管理疏忽，疫情防控出现大漏洞，致使疫情以该医院急诊室为源头形成“二次暴发”。例如一位曾与第14名患者共处一个急诊室的医生被排除在隔离对象之外，该医生在给其他就诊者看病之后才被确诊为患者。另一名急诊移送人员在6月2日发高烧后，仍继续工作，其间与216人有过直接或间接接触，该移送人员也被确诊为患者。在疫情如此严峻的情况下，被誉为韩国“最好医院”的大型医疗机构的防控体系依然出现了大漏洞。

　　院内感染成为世界性问题

　　而近些年来的威胁性传染性疾病，包括中东呼吸综合征、非典、埃博拉等在内都和院内感染有关。这个问题在一些亚洲国家尤为严重，常常会因为医院内感染造成大面积的流行。

　　当然，医院内感染是一个世界性的问题。2014年，美国疾病控制和预防中心发布报告说，在美国，每25名病人中就有1人会在住院期间出现至少一次某种形式的感染。

　　美国疾控中心对2011年美国183家医院的有关数据进行分析后发现，4%的病人成为院内感染者，由此死亡的人数达7.5万人。

　　调查发现，在美国，最常见的院内感染分别是：肺炎、外科手术部位感染、胃肠道感染、尿路感染和血流感染等。最常见的院内感染病菌分别是：艰难梭菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、肠球菌和假单胞菌等。

　　美国疾控中心主任托马斯·弗里登表示，每天有200多名美国人死于院内感染，这说明美国在控制院内感染方面还有很多工作有待改进。

　　在世界其他很多国家，医院内感染同样是个严重的问题。据世界卫生组织报告，全球每年至少有140万患者在住院期间发生院内感染。而根据各个国家的数据分析，其每年全球医院内感染人数则要庞大的多。

　　院内感染的途径

　　从传播途径而言，医院内感染主要分为内源性感染和外源性感染两大类型。

　　其中内源性感染与患者的体质密切相关，内源性感染指引起感染的病原体来源于人体自身的体表或体内的正常菌群，我们人体有四大储菌库，即皮肤、鼻咽口腔、泌尿生殖道和肠道，其中以肠道最为重要，在健康的情况下，这些微生物寄生在体内不引起疾病，但是当我们的机体抵抗力下降或受外界因素影响如长期大量使用抗生素引起体内正常菌群失调时，它们就会成为致病菌导致机体感染，这就是内源性感染。

　　比如大肠杆菌与我们终生相伴，从出生到死亡，体内都会有它存在。一般情况下，它们都是非致病性的，有的对人体还有积极的作用，其代谢活动能抑制肠道内分解蛋白质的微生物生长，减少蛋白质分解产物对人体的危害，还能合成维生素B和K，并且具有杀菌作用。但是，当它侵入人体另外一些部位时，可引起感染，如腹膜炎、胆囊炎、膀胱炎及感染性腹泻等。

　　很多患者住院以后，因为生病身体的免疫力降低，或者被大量使用抗生素，就会出现内源性感染的情况。

　　而医院内外源性感染的情况就比较复杂，有医院卫生环境的因素，也有手术操作、传染病控制管理方面的因素。

　　在医院卫生环境方面，医院清洁消毒举措不得当，医疗垃圾没有按照规定处理，都会造成一些感染性事件，此外空气流通设置不合理，也会留下感染的隐患，北大人民医院在2003年非典期间就为此付出过惨重的代价。

　　在非典肆虐的4月5日至4月17日，人民医院急诊留观室成为了北京重要的疫源地，“天井病房”渐为人熟知。非典来临前的2002年年底，人民医院急诊留观室刚刚建成。200多平方米的空间摆放了27张床位、25张临时输液椅，还有护士站和医生办公室。它是为了密度过高的急诊病人而建的，位于急诊科与门诊大厅之间的通道里，四周都是建筑物，加了个盖子就成了病房，因而被称为“天井病房”。病房内部无窗，只靠顶部的换气扇来透气。也正是这样的环境，不仅造成了众多患者的医院内感染，也使得大量医护人员因感染倒下。

　　在手术操作过程中，也极易发生感染事件。比如嗜肺军团菌就是医院内肺部感染的常见病原菌，据报道嗜肺军团菌肺炎的发病率占医院内获得性肺炎的3%～10%，可在心脏手术后造成胸骨骨髓炎、心包炎和心内膜炎;类杆菌为厌氧菌感染最常见的病原菌，可引起胃肠道和妇科手术后的腹腔和盆腔感染;金葡菌球菌为伤口感染的重要致病菌，感染一般于术后3～8天发生;革兰阴性杆菌所致的伤口感染则较多见，包括绿脓杆菌、大肠杆菌等。

　　在进行器官移植手术时，必须要利用免疫抑制剂对患者进行免疫力清零或者抑制处理，否则术后容易发生感染性并发症和手术技术相关性并发症。事实上，自上个世纪以后，尽管器官移植在消除器官的排异反应方面取得了很大的进步，但是在术后感染方面依旧荆棘丛生，感染的发生率尤其是严重感染后的死亡率并没有得到显著控制。此外，手术过程中也有可能会造成内源性的感染。

　　医院输血过程中也有可能发生感染。2015年初，媒体报道福州一名5岁女童毛毛(化名)因为输血不幸染上了艾滋病。

　　国内防控体系让人忧虑

　　但是让人忧虑的是，我国医院内感染一直是个重灾区，长时间内并没有引起足够的重视。尽管2006年原卫生部颁布实施了《医院感染管理办法》，从管理层面明确医院在预防和控制医院感染方面的责任、义务及应当遵循的原则，保障患者的诊疗安全，最大限度地减少医院感染和降低发生医院感染的危险性。但是很多举措并没有被众多医院落到实处。

　　近日，甘肃省卫生计生委综合监督局对7家省直医院的夜急诊、夜间药房运行、精麻药品管理等方面的情况进行了突击监督检查。

　　检查发现，7家医院的主要问题集中在院内感染防控方面：其中部分医院夜间急(门)诊治疗室医疗废物未按要求进行分类收集，有的医院将使用后的输液针头直接放在托盘内或治疗室的输液器未及时回收;有的将使用后的一次性口罩等丢弃在门口垃圾桶内;还有的将医疗废物堆放在公共区域内。另外，部分医院的门诊、住院部治疗室未及时清理一次性过期物品，存在过期物品与正在使用的物品混放的现象。

　　实际上，并不是只有甘肃省医院系统存在这样的问题，这样的问题是我国医疗系统的一个通病，只是在不同的医院轻重程度不同而已。

　　在其他一些防控方面，也存在很多的漏洞。在我国因为责任划分不明，平时很多患者在医院内普通感染后只要被医院治好，并没有追究责任，甚至很多花了冤枉钱却根本就不知情。

　　如何预防医院内感染?

　　要预防医院内感染，医院就必须建立标准预防体系，完善标准预防的相关举措。

　　预防医院内感染，医生规范操作尤为重要。外科医师术中的精细操作、减少组织创伤、缩小死腔、做好止血等能减少术后感染的发生。手术室内紫外线照射可减少清洁手术的感染率，空气层流可减少由空气传播造成的感染。

　　虽然输血是“救命的手段”，但为了减少不必要的风险，正常人能不输血就不要输血。

　　实践证明，抗菌药物的预防性应用对某些外科手术感染有较好的预防效果，如经阴道子宫切除、某些骨科手术、血管再造、胆道和结肠手术等，在即将手术前和术后24～48小时应用抗菌药物可预防术后感染的发生。

　　为防止静脉输液发生感染，应严格洗手和无菌操作。医院内感染防治小组应经常检索病人，早期发现有感染性疾病的病人或医院职工，予以及时治疗也非常必要。

　　此外，医院还应建立预防和管理院内感染的专门机构，制定预防方案和措施，并监督方案的实施。对院内各级人员进行经常的预防院内感染的培训。要对院内感染进行监测，一旦发生，应立即研究原因，制定对策。

　　医院内应建立严格的消毒隔离制度，包括合理的建筑及病区设置、患者入院的清洁和出院的终末消毒、传染患者的隔离、污染物品及患者排泄物的消毒处理、接触患者者(包括医生、护士、卫生员和探视者)的处理等，并须对献血员进行严格的筛选。

　　对患者自身而言，积极预防医院内感染也尤为重要。增加营养，提高人体免疫力，注意个人卫生，及时对口腔、鼻腔消毒，遵守医嘱及医院的相关规定都是避免医院内感染的重要举措。在医院内传染病防控方面，哪个环节都不能有漏洞，否则会满盘皆输。■
 

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