撰文/马丽洁（首都医科大学附属北京朝阳医院肾内科副主任医师）

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每年的11月14日是世界防治糖尿病日。如今，糖尿病已成为危害人类健康的重大疾病之一。根据国际糖尿病联合会评估，预计至2045年，全球患病人群将达到7亿[1]。

糖尿病的主要损伤靶器官包括心、脑、肾，其中糖尿病肾脏疾病（DKD）发展至终末期还会引起尿毒症，患者往往需要血液透析、腹膜透析等肾脏替代治疗。DKD不仅严重危害身体健康，也为患者和家庭带来巨大的经济负担和精神压力。面对糖尿病肾脏疾病，我们该如何“避坑”？

糖尿病肾脏疾病是什么？

2007年，美国肾脏病基金会首次建议采用“DKD”概念取代“糖尿病肾病”。2014年，学界对“DKD”概念达成共识，指出DKD是一种由糖尿病引起的慢性肾脏病，具体表现为持续性白蛋白尿排泄增加和（或）肾小球滤过率（eGFR）进行性下降，最终发展为终末期肾脏病的疾病。目前在我国，DKD已成为中老年人发生终末期肾脏病的首要病因[2]。

目前，DKD的诊断标准为：

一、有明确的糖尿病病史，并且糖尿病与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系；

二、排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病；

三、在符合上述两点的基础上，符合以下情况之一者，可以诊断DKD：

（1）随机尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g或尿白蛋白排泄率≥30mg/24h，且在3～6个月内重复检查3次中有2次达到或超过临界值；

（2）估算肾小球滤过率＜60ml/min/1.73m2，时间大于3个月以上；

（3）肾活检符合DKD病理改变[3]。

DKD都有哪些症状和表现？

早期的DKD常没有症状，只在定期筛查尿检时发现尿中微量白蛋白，随着病情进展，可以出现一系列的症状：

1.水肿：病变较轻时仅表现颜面或双下肢水肿，劳累、晚间时较重，休息可以减轻。当出现大量蛋白尿时，可出现全身水肿，还可导致胸腔或腹腔积液，患者感到胸闷、腹胀。

2.蛋白尿：早期表现为间歇性微量白蛋白尿，逐渐发展为临床蛋白尿，可出现尿中泡沫增多、尿检中尿蛋白阳性。

3.高血压：糖尿病患者（特别是Ⅱ型糖尿病患者）常合并高血压。DKD晚期出现严重水钠潴留、肾功能异常时，可表现为血压升高，常较难控制，需要联用多种降压药物才能使血压达标。

4.肾功能衰竭：DKD肾功能进展快慢差异很大。有些患者蛋白尿可持续多年，但肾功能正常；有些患者在尿蛋白正常时即出现肾功能减退，临床上称为正常白蛋白尿糖尿病肾脏病；还有些患者，开始仅表现为轻度蛋白尿，随后可快速进展至肾病综合征，肾功能逐渐恶化，最终出现尿毒症。

5.贫血：肾功能不全后可能开始出现贫血。DKD患者的贫血常出现早、程度重，长期贫血还会导致心脏受损，需要引起重视。

6.其他系统的伴随症状：

心血管系统：如心力衰竭、心肌梗死、糖尿病心肌病等。

神经系统：如周围神经病变、肢体麻木、感觉下降或异常。

眼睛：如糖尿病视网膜病变、白内障等。其中糖尿病视网膜病变与DKD同属糖尿病微血管并发症，常被称为“姐妹病”，也可以作为糖尿病肾损伤的一个间接提示。

如何“避坑”糖尿病肾脏疾病？

1.定期筛查及监测DKD相关指标

由于DKD早期没有特异的临床症状，如果症状出现后再就医，病情往往已经偏晚。因此，定期筛查DKD相关临床指标十分重要，尤其是直系血亲患有DKD的糖尿病患者，更应早期筛查。

通常，Ⅰ型糖尿病患病5年以上或Ⅱ型糖尿病自确诊之日起即应开始进行尿白蛋白/肌酐比值和肾小球滤过率（GFR）筛查，以后根据GFR及尿白蛋白/肌酐比值情况进行危险分层，按危险分层级别每年定期进行1次-4次的相关指标监测。同时还可以进行β2微球蛋白、α1微球蛋白、视黄醇结合蛋白等肾小管损伤标志物。

2.积极控制疾病进展的危险因素

DKD的发病机制非常复杂，是遗传、生活方式和环境等多重因素共同作用的结果。在这些危险因素中，可以纠正的危险因素包括高血糖、高血压、脂代谢紊乱和肥胖。积极控制可纠正的危险因素，可以延缓DKD的发生和发展。

首先要合理控制血糖，根据年龄、糖尿病病程、合并症、低血糖风险等制定个体化目标，不宜过分强化降糖。将糖化血红蛋白（HbA1C）控制在7%左右即可；积极控制血压，对DKD合并蛋白尿，且尿蛋白大于1g/24小时的患者，血压应降至<130/80mmHg；积极应用他汀类降脂药；超重或肥胖的DKD患者可以通过生活方式干预、减重药物治疗及代谢手术达到控制体重的效果。

药物治疗方面，肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂仍是DKD治疗的一线药物，除此之外，胰高血糖素样肽1受体激动剂、二肽基肽酶4抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂等新型药物，也可以延缓肾功能进展，有效治疗DKD。

3.保持健康生活方式

包括肥胖、久坐、缺乏锻炼、吸烟、高盐和高蛋白饮食（>1.3克/千克体重/日）在内的不健康饮食结构及生活方式，是DKD发生、发展的重要危险因素。

“糖尿病健康行动”（LOOK‑AHEAD）研究发现，在强化饮食和生活方式干预后，尿白蛋白水平显著下降[4]。戒烟、控制体重、有效的有氧运动（包括每周至少150分钟的健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等）控制每日钠摄入量低于2.3克（相当于6.0克氯化钠），以及控制蛋白质摄入量（推荐0.8克/千克体重/日），均可以延缓DKD的发生和发展。

DKD患者生活方式的一些小误区

误区一：DKD患者通过尿液流失大量蛋白，因此需要多吃含有蛋白质的食物补充。

真相：高蛋白饮食其实是DKD进展的危险因素。大量蛋白尿患者，进食高蛋白饮食，不但不能有效改善低蛋白血症，还会加速肾功能进展。应控制每日蛋白摄入量在0.8克/千克体重/日为宜。

误区二：DKD患者出现尿量减少，多饮水可以增加尿量。

真相：DKD患者出现少尿，是由于肾小球损伤导致肾功能下降，此时多饮水虽然可以使尿量有所增加，但增加的饮水量远多于增加的尿量，使得每日总入量多于每日总出量，加重了水潴留，增加心肾负担，严重时还可以导致心率衰竭。因此，DKD患者一旦出现尿量减少，应控制饮水量及粥、汤、奶等液体的摄入量，并监测每日出入量，以保证出入量基本平衡。

误区三：DKD患者不可以食用豆腐。

真相：DKD患者进食蛋白质应以优质蛋白为主。所谓优质蛋白主要包括肉、蛋、奶及大豆蛋白，所以DKD患者可以食用豆腐。不过，应注意每日蛋白摄入量不要超标，同时避免食用大豆以外的其他杂豆食品。

糖尿病患者可以通过学习和了解糖尿病肾脏疾病相关知识，定期严密监测、积极控制危险因素、保持健康生活方式，让DKD远离自己。

【参考文献】

1.Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, et al. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045:results from the International Diebetes Federation Diabetes Atlas,9th edition[J].Diabetes Res Clin Pract,2019,157:107843.

2.Hou JH, Zhu HX, Zhou ML, et al.Changes in the spectrum of kidney diseases:an analysis of 40,759 biopsy-proven cases from 2003 to 2014 in China[J].Kidney Dis(Basel),2018,4(1):10-19.

3.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组，中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版），国际内分泌代谢杂志，2021，41（4）：388-410.

4.behavioural weight loss intervention on nephropathy in overweight or obese adults with type 2 diabetes: a secondary analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial[J].Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(10): 801‑809.